Muy buenas, mi nombre es Ariel Dilone
Puedo realizar el formulario a la perfección, y la integración del API que posees para verificar el saldo de la tarjeta. Me imagino que el campo del formulario sería el numero de la tarjeta. Para trabajar necesitaría todo lo que poseas relacionado al API, documentación, etc...
Espero su respuesta ;)
Atte. Ariel Dilone